十九世紀就醫指南 173.天使與惡魔

    腎上腺作為腹腔內的重要臟器，也和別的器官一樣，會出現各種病變。

    出現器質性病變並有進一步惡化甚至癌變的可能，或者病變本身已經影響身體激素水平且內科治療效果有限時，現代外科就會進行干預，最常見也最直接的辦法就是切除已經病變的腎上腺。【1】

    但腎上腺擔負着維持體液電解質平衡、保持正常血壓心率的重要作用，切除尤其是雙側同時切除會帶來許多副作用。

    所以雙側腎上腺切除術有極其嚴格的適應症。【2】

    一旦接受了腎上腺雙側全切術，術後需要終生服用激素。但單純服藥的補替治療終究是在機械化地提升激素水平，無法與正常腺體分泌的調控能力相比擬。

    最明顯的就是調控全身激素的垂體，腎上腺的缺失讓垂體分泌的促腎上腺皮質激素（ACTH）難以抑制，長期刺激反而會讓垂體發生病變。【3】

    這時候維持腎上腺水平就顯得非常重要了。

    應對臟器缺失，外科的辦法一般就是選擇移植。但田鼠太小，做腎上腺血管吻合是不可能的，而且卡維是臨時做的決定，切除腎上腺時也沒保留足夠的血管。

    所以這裏只能做單純「種植」，而不是傳統意義上的移植。

    不過比起用於對沖雙腎上腺切除後併發症的種植術，卡維至少不需要處理腎上腺上的病變組織，直接跳過準備階段，直接就能做。【4】

    對於腎上腺組織中仍有可用部分的病人，外科醫生找到了一種能夠做切除後自體種植的辦法。

    「麻醉還有一段時間，讓他躺一會兒吧。」卡維拿了一塊蘸滿溫熱生理鹽水的濕紗布蓋在托雷的腹部切口上，說道，「我們先把腎上腺周圍的脂肪剝離乾淨，然後......」

    這時，馬蒂克和科赫似乎走進了進實驗大樓。

    兩人應該對化學課上的一些內容產生了些不同的意見，還沒開門，極差的隔音效果就把兩人的對話帶進了卡維和薩瓦林的耳朵里。

    「我承認德國化學能力要比奧地利強許多，但那隻停留在了染料研發水平。」馬蒂克說道，「但現在奧地利有了亞甲基藍，在染料研發上已經有了起色。」

    科赫似乎並不在意：「我去過那家染料廠，很不幸的是，研發出亞甲基藍的那位化學家是英國人，是位德國人的學生。而那位德國人叫奧格斯特·威廉·馮·霍夫曼，現在正在柏林大學擔任化學教授......」

    「我知道，接下去你就要說，霍夫曼的老師也是德國人，叫尤斯圖斯·馮·李比希。是提出有機基團理論上了教科書的大老，我肯定認識。」【5】

    兩人並排推開了實驗室大門，馬蒂克的反駁還在繼續：「但這和亞甲基藍擁有奧地利化學專利沒任何關係。」

    「只是其中一種染料而已，又不是......」

    話題到此戛然而止，因為兩人發現卡維正在實驗室里。

    「卡維先生！」科赫很激動，「您怎麼來了？」

    「正好過來做個實驗。」卡維看了兩人一眼，很快收回了視線，「既然你們來了，就一起過來看看吧，手術不需要你們做，但需要了解下實驗目的和內容。」

    因為信息封鎖的原因，剛結束的伯爵夫人手術在普通民眾中的討論度不足，地位沒有剖宮產高。但在醫學界內部，這台手術出動了現今奧地利最有名的三位外科醫生，做出了好幾種創新，震動是空前的。

    科赫只是德國一位還沒畢業的博士生，經驗技術和國籍都不足以讓他登上這種舞台，但卡維卻還是幫了他。遊學時帶着如此經歷，也能為他將來回國工作鋪好道路。

    所以這裏科赫用了尊稱。

    卡維倒是沒想過那麼多，因為在已經有尹格納茨做主導的情況下，再找其他病理學專家就會顯得很尷尬。而在年輕醫生中，能做到跟上尹格納茨病理實驗能力的人，也沒幾個。

    大家水平相近，自然是人際關係更重要，卡維就挑了貝格特和科赫。

    事實也證明，兩人完全有上台做實驗的能力。

    「我這次要研究的是腎上腺。」卡維開門見山，「解剖學上，腎上腺的位置已經明確了，包括周圍組織和血管。現在要研究的是它的功能，也就是它存在於人和動物體內的意義。」

    「好大的課題......」

    「方法就是切除腺體後觀察田鼠的日常生活，這兩個就是田鼠身上的腎上腺。」卡維晃着燒杯說道。

    「好小的腎上腺......」

    兩人大致了解了接下去的實驗項目，但疑問也跟着產生了：「既然已經切掉了腎上腺，為什麼切口還敞開着？」

    這麼做的主要原因肯定是出在了薩瓦林身上，因為接下去的實驗主導不是自己，他得穩住對方的情緒。如果在這種情況下依然沒辦法好好做成手術，那接下去這間實驗室里也不會再有他的位置了。

    「好問題！」

    「因為我接下去沒時間，手術得全靠薩瓦林來完成。」卡維解釋道，「為了去掉實驗中可能出現的不確定因素，我得把切好的腎上腺再放回去。」

    「這還能放回去？？？」

    科赫和馬蒂克驚訝無比，就和愣愣地站在一旁的薩瓦林一樣。卡維提出的手術操作聽上去沒什麼大不了的，但卻完完全全超出了三人的理解範疇。

    「沒什麼大不了的。」卡維說道，「確切來說這也不算放回去，而是『種』回去。」

    說完，他掀開了托雷腹部上的濕紗布，對比了下切口下腹肌長度：「在種之前，得先用刀片把腎上腺切成薄片。」

    「切開？「

    「為什麼要切開？」

    「切開後還能用？」

    外科發展到如今，雖然仍缺少許多藥物和技術，但移植的概念早已存在，就和修理鐘錶一樣，把壞了的部件換成新的就能恢復正常運轉。

    反而像種植這種類似植物培育的概念，顯得更為原始。

    「這裏需要運用一些最基本的外科學和生理學知識。」

    卡維就像一位老師，耐心地解答三人的困惑：「首先是生理學，人體內組織需要供給養分，就和我們需要吃飯一樣。而在解剖學結構上，這兩份腎上腺都失去了血管，而腎上腺周圍又有包膜，會阻隔養分攝入。這種情況下，為了讓它保持活性，就得把這層阻隔去掉。」

    說完，卡維從器械箱子裏選了一把最小的手術剪：「還好拉斯洛先生的鑄造廠給力，要不然那么小的腎上腺還真不好處理。」

    按照人體腎上腺自體種植的要求，離體後的腎上腺需要去除周圍脂肪組織，再去除腎上腺腺體內的病變組織，然後用小刀將剩餘可用的部分切成1-2mm厚的薄片才行。

    現在卡維的條件有限，加上田鼠腎上腺實在太小，只能湊活着處理了。

    在顯微鏡的加持下，他勉強用鑷子、剪刀和解剖刀把兩塊腎上腺切成了7張薄片，然後重新揭開了托雷身上的紗布：「選擇皮下肌肉最厚實的部位，用剪刀切去一些肌肉，然後把它們一張張放進去......」

    整個過程都在卡維的雙手和組織鑷的操作下完成，不論是腦洞還是操作精細度都已經超出了三人的想像。

    「這真的能成功麼？」科赫無法理解，「看着就像在菜園裏種土豆一樣。」

    「是啊，挖開土，把種子埋進去。」馬蒂克也同意這個說法，「縫合皮膚就像是在往上面蓋土。」

    「成不成功還得手術後慢慢觀察。」卡維快速縫合上皮膚切口，然後又選用了紗條給傷口做包紮，「都知道田鼠的平均心率吧。」

    《獨步成仙》

    「一分鐘400跳。」

    「個體有差異，但總體來說就是這個數字。」

    薩瓦林快速鬆開了托雷的四肢，找了個乾淨的小籠子給它當成手術後休息的單人病房。卡維脫掉手套，洗了手，然後準備給他們寫一段簡單的實驗流程。

    「如果我沒猜錯的話，切掉雙側腎上腺會讓它們的心率逐漸減慢，所以手術後的觀察方向就是日常生活和心率。」

    其實他還想算上血壓，但人用血壓計的設計圖紙才剛送去拉斯洛的公司，至今還沒做出成品，田鼠用的實在不敢奢望。所以在缺少了一組數據的前提下，卡維希望再加上別的觀察項目。

    「觀察時間為7-14天，飼料裏面混入些腎臟碎末增加營養。」卡維簡單說了下需要注意的重點，「飲水方面，一部分喝清水，一部分喝生理鹽水。先觀察......先觀察六天吧，主要是體重、進食情況、活動情況、四肢肌肉強度。」

    「然後呢？」三人做着記錄。

    「第七天開始斷飼料。」卡維說道，「不過水還是得給，不然很快就死了。」

    「這是要幹嘛？」薩瓦林有些緊張。

    「我猜測六天還看不出太大區別，所以想將它們放入一些艱苦的環境中，觀察應激反應能力。」卡維說道，「禁食時間定在兩天左右，也就是第九天觀察他們的移動休息姿勢、日常活動情況。」

    三人點點頭：「組與組之間要做對比。」

    「還需要和禁食之前做對比。」

    「知道了。」

    卡維見三人已經準備開工，連忙叫住了他們：「別急，實驗項目才說了一半，還沒結束呢。」

    「還有？」

    「對於一些身體足夠強壯的田鼠來說，僅僅是禁食還沒辦法擊垮它們。」卡維掃了眼實驗室里現有的工具，能做的應激環境非常有限，「到時候拿最大的金屬盆，裏面放好冰水，記住，是冰水，溫度不要超過5攝氏度。

    「這是要幹嘛？」

    「把它們丟進去。」

    「......」

    「惡魔！

    ！」

    動物實驗就是如此，有它們的犧牲才有人類世界的回報，卡維沒準備多做辯解：「你們要記錄的是堅持游泳的時間，直到溺水下沉為止。比對的就是切除腎上腺與沒有切除之間的游泳能力差異。」

    薩瓦林這時還是希望挽救一下：「能不能用奔跑的速度來評估？」

    「奔跑速度？」

    「他們經受過了禁食階段，所以在看到食物後一定會立刻撲向食物。」薩瓦林解釋道，「如果計算下奔跑的時間，應該也能......」

    「不行！這不夠客觀！」卡維否掉了他的提議，「每隻田鼠對於食物的興趣大不相同，雖然很餓，有些田鼠反應就是慢一些，並不能直觀體現出差異性。但溺水不同，我們記錄的是在水中的堅持時間，能比較客觀地反應出它們的身體應激水平。」

    「太折磨了......」

    「溺水之後，你們海需要第一時間把它們撈出來做簡單的復甦。」卡維用手指放在胸前，說道，「之前我有說過，就是簡單的按壓。然後觀察他們離開冰水之後的恢復情況，比較幾組之間的差異。」

    這次實驗要比之前做的催產素複雜許多，對于田鼠後續的要求也嚴格了許多。

    「等觀察全部結束之後，剩餘存活的田鼠一律處死。」卡維冰冷地宣判了籠子裏幾十隻公鼠的命運。

    「如果承受住了實驗也要處死？」

    「當然要處死。」

    「為什麼？」

    薩瓦林理解卡維需要做實驗的目的，理解手術切除腎上腺的必要性，也理解接下來所有的實驗項目。但他不理解，為什麼實驗結束之後，那些艱難存活下來的田鼠依然要被處死。

    既然已經為醫學做了貢獻，讓他們安安靜靜地生活下去不是更好麼？

    更為關鍵的是，當初做催產素實驗的時候並不需要這樣。

    「催產素又不需要切掉腎上腺。」

    「這和切掉腎上腺有什麼關係？」薩瓦林說道，「能熬過實驗的肯定都是健康的對照組，根本沒必要處死他們！」

    卡維長舒了一口氣：「你缺乏最基本的實驗嚴謹性。」

    薩瓦林不明白：「嚴謹？嚴謹和處死他們有什麼關係？」

    「你能保證接下去的所有雙側腎上腺切除術都能做到完美麼？」

    卡維拋出了一個他無法迴避的問題：「別說是你，就算我也無法保證。操作是有差異的，但實驗最不允許的就是差異，所以我要增加手術數量來澹化這些差異。

    但這還不夠，因為你依然無法肯定自己是否真的按照實驗要求切除了所有腎上腺。你說，應該如何確定？難道再按照手術流程，切入腹腔觀察？還是說在手術之中觀察？」

    手術切口只有3cm，對薩瓦林來說，勉強切除掉腎上腺就已經是他的極限了。充分暴露腎臟周圍所有結構，然後再反覆觀察腎上腺的位置是否被切除乾淨顯然不太可能。

    薩瓦林嘴邊已經有了答桉：「只有......只有處死之後做進一步的屍檢。」【6】

    【得先跑急診，本章半夜慢慢弄】

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