十九世紀就醫指南 203.熱身

    【編輯說之前吞的本章說過幾天就能放出來，大家還是再等等吧，不然到時候全是重複的刪起來更麻煩】

    這次的病人和之前相比有了本質區別。

    路德維希是帝國元帥，地位尊貴，手術位置又在非常微妙的脊柱，貼近中樞神經脊髓。

    手術關係着他的晚年生活，成功就能治癒持續了十年的腰腿痛。可要是操作失當，雖不至於癱瘓，但會嚴重影響脊柱的穩定性。有些失敗的手術反而會加重原先的疼痛症狀，直至神經負責區域所有感知覺消失，而術後血腫也會產生嚴重的壓迫性疼痛.

    這些其實都是手術併發症，為了保護自己，也為了拿到手術中的決策權，卡維必須和路德維希簽個類似知情同意書一樣的聲明。

    「管家先生，請看仔細了，這裏明確寫着『在路德維希·馮·貝內德克先生麻醉期間，手術中所有相關事務由卡維·海因斯醫生全權負責』。」【1】

    卡維用手指點着最後老元帥的簽名：「白紙黑字，你是看着他簽的。」

    管家知道這份聲明，就在昨晚的會客廳，他當時確實在場。

    只不過，他對聲明的理解僅限於醫學方面，根本沒想過其他方面，更無法理解為什麼腰部手術就一定要脫掉褲子。對尊貴的貝內德克家族現任家主而言，被賤民脫得赤條條，就像一扇待宰豬肉擺在床上，何止是不雅，簡直就是對整個家族的侮辱。

    「我以前陪老爺上過戰場，負傷好幾處，也挨過外科醫生的刀子，從沒見過這麼手術的。」管家挽起袖子，撩起襯衣，露出了好幾條傷疤，「你這麼做，是在讓貝內德克家族蒙羞！」

    「算了，老管家，現在的手術不比當年。」

    瓦特曼見兩人劍拔弩張，跑了出來打起圓場：「我說句公道話，卡維醫生的做法都是出於元帥的健康考慮，從醫學角度來將沒什麼問題。」

    「那是不是可以理解為，從其他角度考慮就有問題了？」

    「可我們現在在手術！」

    瓦特曼也不知道這位老夥計吃錯了什麼藥，怎麼總盯着脫褲子不放。但有一點他能肯定，老管家絕不會做對路德維希不利的事：「乙醚已經起作用了，我們在趕時間。二次麻醉會有很大風險，有什麼問題等手術結束之後再討論吧。」

    話到了這個份上，管家總算服了軟，但心裏仍咽不下這口氣，嘴裏罵罵咧咧了一陣後才和兩位女僕一起把元帥的褲子脫了下來。

    要是換做一周前，他對卡維絕不會是這種態度，感覺會像對待其他醫生一樣。除了必要的尊重外，更多還是對卡維技術能力的認可，畢竟場內那麼多優秀醫生都在給他打下手。

    能當着那麼多人的面做手術，技術肯定沒話說。就算對消毒脫衣服有誤會，那也是卡維和路德維希元帥兩個人的事兒，他沒必要也沒資格站出來說三道四。

    真正讓管家心裏不爽的還是費爾南的那台手術。

    費爾南殺了他看着長大的阿爾伯特，而卡維救活了費爾南，厭惡轉嫁來得就是那麼簡單。

    「如果從『救活死刑犯』和『展現外科技術』中二選一的話，我對於那台手術的態度肯定屬於後者。」卡維解釋道，「如果你真想找個人發泄怒火，我覺得應該去找至今沒有同意行刑的法國大使愛德華先生，以及天天給殺人狂魔送信的那些狂熱粉絲們。」【2】

    概括來講就是：[我只負責手術，其他一概不知]

    卡維也沒想到，這台門脈高壓手術產生的結果已經大大超出了醫學範疇。

    最後的謝幕沒謝成，鬧出了這麼一大攤子事兒，除了體現出愛德華此時矛盾的心理，也體現出了某些民眾對單純感官刺激的追逐。至於對醫學進步的肯定，恐怕是半點都沒有。【3】

    很離譜，但卡維也不算太意外。

    變態嘛，什麼時代都有。

    聽着卡維的解釋，管家也沒什麼可反駁的，自顧自打理着手術台上的軟墊：「所以說這個板上釘釘的殺人犯就這麼逍遙法外了？就因為一個法國人？就因為那些信？」

    卡維也不知道愛德華在猶豫什麼，只覺得事情想要辦妥並不難：「等着吧，那個法國人肯定會想辦法解決這一切的。」

    管家：「？？？」

    「好了，接下去我們要消毒臥室了。」卡維打開房門，「你們就在門外待命，如果有需要或者手術結束了，我會第一時間告訴你們的。」

    在給費爾南解決了門脈高壓後，卡維就拉上面前這幾位主任醫師一起「探索」腰腿痛的病因以及治療方法。他用了五天的時間，讓面前這四位相信了腰椎間盤突出的診斷。

    元帥疼痛定位在右側，腰4-骶1的位置。

    現代腰椎間盤切除已經進入到了微創時代，小切口、少出血、快癒合、快恢復就是它的代名詞。

    可惜卡維沒辦法這麼做，他選擇了是最經典的後正中入路腰椎間盤切除術，是由Mixter和Barr在1934年報道的治療坐骨神經痛手術，也是全世界首例腰椎間盤切除術。【4】

    手術難度並不高，畢竟是一項開展了幾十年的簡單切除術，經過了大量優化，只要按照流程走，操作規範就不會出問題。

    但在手術之前，卻有一個麻煩問題：定位。

    影像學檢查下的椎體所在位置非常明確，可真到手術台上，沒有C臂X光機，醫生只能做體表定位。腰椎的體表定位並不容易，5塊椎體只有一處是基本固定的，那就是腰4-腰5間隙，也就是腰4的棘突。

    好在這次手術的區域腰4-骶1，範圍夠大，也正巧覆蓋了這處位置。

    「從屍體檢查上，我們可以得知，腰3-腰4棘突間隙正巧位於兩側髂嵴最高點的連線。」卡維簡單做了個測量，選中了入刀的起始位置，「我們就從這裏開始，向下切開。」

    如果是常見的腰椎間盤突出，卡維或許會把切口放在棘突旁1.2-1.5cm而非正中線上。

    但老元帥突出明顯，症狀非常嚴重，手術必須切掉大部分椎板，所以只能選擇正中線切口。

    「給我稀釋後的腎上腺提取液。」卡維對着希爾斯招招手，接過一支針筒，將裏面的液體打入進皮下和椎旁肌，「慢慢揉開，然後再切開皮膚，就能減少許多出血給我手術刀。」

    針筒和刀刃互換，後者直接切開了老元帥後腰皮膚，進入皮下。沿着棘突和棘間韌帶正中線切開筋膜，然後剝離兩側的椎旁肌。【5】

    「骨膜剝離器。」【6】

    之所以手術拖到現在，除了卡維需要一些練習之外，器械也是他等待的重要因素。

    普外的腹腔內手術都是柔嫩的臟器，可以靠最基本的針、線、鉗、刀來搞定。可骨科不同，手術區域和方式變動後器械也需要變動，至少普通截肢用的鋸子沒辦法用在脊柱上。

    所以卡維要重新搞定一套專用於現代骨科的手術器械。

    「我們先自骨膜下將椎旁肌從棘突和椎板上剝離下來，要儘可能在骨膜下剝離，以減少對椎旁肌的損傷，避免繼發性出血。剝離範圍包括腰4和腰5的上下半椎板。自棘突和椎板間向外剝離至關節突關節內緣範圍要擴大到椎板外緣，避免損傷關節突和關節囊。」【7】

    卡維手裏捏着剝離器，慢慢剝離骨頭上的肌肉：「順序需要按照腰4、腰5，再腰4關節突內側的順序。」【8】

    骨膜剝離需要耗費一些時間，但也正是這些時間讓瓦特曼得以詢問一些和手術有關的事情。他的關注點在於手術的可行性，因為在這個時間點裏，還沒有人將坐骨神經痛與Virchow瘤關聯在一起。【9】

    「魏爾肖教授對骨骼認識有偏差，這可不是腫瘤，只是這塊叫椎間盤的軟組織破裂突了出來而已。」【10】

    卡維解釋道：「而它的突出正好壓迫在了神經上，所以才出現了坐骨神經痛對了，我記得法國的拉塞格醫生已經發現了其中的關係，如果我沒記錯的話，他應該發表過相關論文才對。」【11】

    「拉塞格醫生？」瓦特曼皺起眉頭，「他的論文裏有這東西麼？」

    奧爾吉和馬西莫夫就站在手術台旁，直搖頭：「別說什麼論文了，就連這個人的人名我都沒怎麼聽說過。」

    「應該是個很低調的醫生。」

    卡維其實也不能確定有沒有發表，論文太多太雜，各類醫學雜誌每天都要收到成百上千的稿件。但他能確定的是拉塞格就是直腿抬高試驗的發明者，而且從很早就開始用這種檢查了：「我就是靠着拉塞格醫生的檢查才明確了老元帥的病情」

    「哦，原來如此。」瓦特曼也算博覽各大期刊，沒想到自己會漏掉這個重要發現，「等手術完了之後我去找他聊聊。」

    「那我也得去看看。」

    「行，大家一起去。」

    恩？？？

    這次給卡維整不會了：「你們要一起去巴黎？」

    「去巴黎幹嘛？他就住在大使館，是法國大使愛德華的臨時醫生顧問。」瓦特曼說道，「聽說他會在維也納待三個月，估計是跑來散心的。對了，他之前就坐在愛德華身邊看你手術，你難道不認識？」

    那人就是拉塞格？

    卡維有些懵，但動作還是在肌肉記憶的驅使下一直剝離着骨膜：「哦哦，確實不認識。沒想到那位就是拉塞格老師，我只是聽說過他的名字和特殊檢查方法，沒見過真人。」

    很牽強的解釋，但在19世紀卻很常見。照相不普及，畫像也難以記錄下所有面部特徵，交通又如此不便，想要認識一個人記住一個人很不容易，卡維所說的情況隨時都在發生。

    「那等手術結束之後一起去吧。」

    「順便把手術經過也帶過去，讓這位法國醫生看看奧地利的手術方式。」

    「額恩，好的。」卡維沒有不去的理由，只能應下。

    扯謊扯大發了，但也不是不能圓，無非就是推給某個不知名的養父醫生頭上罷了。他現在想的不是怎麼去圓謊，而是如何做好這台手術：「給我濕紗布。」【12】

    希爾斯一直在旁看着手術，對骨膜剝脫很感興趣，邊遞來紗布邊問道：「如果不剝脫這層骨膜會怎麼樣？」

    「出血會非常多，而且接下去的椎板切除會很難做。」卡維說道，「這其實就和腹腔手術里的分離解剖結構一樣，不分離就看不清，看不清就沒辦法做切割，如果強行切割就很容易出現失誤。」

    談話間卡維已經把椎板周圍的骨膜連同肌肉一起剝離乾淨：「給我牽開器。」【13】

    牽開器的出現大大減少了奧爾吉和馬西莫夫的工作量，兩人都上了年紀，拉起鈎子非常耗費力氣：「這可真是個不錯的發明，解放雙手了。人老了之後，真是幹什麼都沒用啊。」

    馬西莫夫也甩了甩有些酸脹的膀子，不得不服老：「唉，我這個肩膀啊，真是越來越經不住這麼折騰了.」

    兩人都在嫌棄自己老，但眼睛卻緊緊盯着被牽開器撐開的切口，想要第一時間看到卡維下一步的手術操作。

    牽開器牽開的不僅僅是皮膚和皮下組織，更是需要把椎旁肌一起推開，徹底暴露出下方的椎體椎板。到了這一步，手術開始擺脫熱身階段：「下面就是椎體間的黃韌帶了，我們要切除黃韌帶，徹底進入椎體間隙.」

    四人收了話，房間裏是瞬間安靜了下來。

    他們經歷過屍體解剖，也經歷過卡維的訓練，知道手術已經正式進入到了難點密集區。

    黃韌帶下方就能看到神經根和關節囊，手術稍有不慎就會給老元帥的中樞神經系統留下無法挽救的損傷。

    卡維比對了切割區域說道：「我們抓緊時間，給我骨鑿和咬骨鉗，在處理黃韌帶之前，我們要先破開上方的椎板。」【14】

    【4000正文+2000的本章，也算大章了】

    (本章完)

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