當初為了治療自己的痛風,業餘時間幾乎都用在了鑽研痛風的知識。
在自己熟悉的領域,人往往更加自信,現在梁胖子信心越來越強大,他口若懸河,原來在台上演講的感覺這麼爽,根本剎不住。
「痛風的治療分為急性期和緩解期,所謂急性期就是疼痛發作的時候,這個時候的治療目標是鎮痛抗炎,鎮痛就是止痛,抗炎就是消除炎症反應,這個炎症反應不是人們習慣認為的化膿性炎症,而是無菌性炎症,所以不需要抗生素的介入,不要以為抗炎就是使用抗生素,完全兩碼事。」
胖子腦子裏的講稿本來是為普通人準備的,突然發現聽眾都是學醫的,完全不需要多此一舉來解釋抗炎這個概念。
「有一種藥物,即可以鎮痛,又可以抗炎,那就是非甾體類抗炎藥,代表藥物有依託考昔、塞來昔布、雙氯芬酸、布洛芬等等,其中依託考昔受到一些指南的推薦。記住急性發作的時候不是降尿酸,而是止痛抗炎,如果錯誤地進行降尿酸,會加重疼痛,降尿酸的時機是急性疼痛控制後兩周開始,當然,如果你正在降尿酸治療,可以繼續吃降尿酸的藥,無需停藥。」
「另一種急性期用藥---秋水仙鹼!這個藥物屬於細胞有絲分裂毒素,毒性大,一旦過量缺乏解救措施,須格外注意---藥物不能過量,必須使用低劑量用法:首劑1g,此後0g次、次天,最好在痛風急性發作1h內開始用藥,超過36h療效明顯下降,痛風症狀一旦控制,停藥!」
「所以,急性期一線用藥就是兩種---非甾體類抗炎藥和秋水仙鹼,這兩種藥無效或者腎功能障礙的病人,可以使用糖皮質激素類藥物,但是儘量避免使用。」
胖子這些知識絕非信口開河,而是綜合教科書、最新指南、國際頂尖期刊近期相關的總結,每一句話都是經過深思熟慮,反覆查證的。
「痛風緩解期,治療的目標才是降尿酸!藥物大家熟知的有別嘌醇、非布司他、丙磺舒、苯溴馬隆、別嘌醇和非布司他是抑制尿酸合成的藥物,而苯磺舒和苯溴馬隆是促進尿酸排泄的藥物,作用的環節不一樣。首先說明,目前的最新理念傾向使用抑制尿酸合成的藥物,也就是別嘌醇、非布司他。」
「別嘌醇價格低廉,效果也非常好,但是要注意其超敏反應,超敏反應一旦發生,致死率30,現在已經確定,h-b801基因陽性與別嘌醇的超敏反應發生具有密切相關性,亞裔人群h-b801陽性率較高,漢族達到10-1,所以使用別嘌醇前,必須進行h-b801基因檢測,如果是陽性,堅決不要使用這種藥物;如果是陰性,可以正常使用。」
「別嘌醇引起的超敏反應與劑量相關,所以從小劑量開始,一般0g天開始,-3周後增至00-300gd,最高劑量不能超過600gd,分三次服用;出現超敏反應之前之前往往會出現皮疹,所以吃藥一旦出現皮疹,立即停藥就醫,沒有商量的餘地!」
h-b801!記住這個基因,很多年輕醫生,對內科知識已經忘記得差不多,缺乏這方面的知識,對醫生來說,缺乏某些知識,就是裸奔,非常危險。
醫生時刻如履薄冰,只有不斷的積累知識,才能在風險之間遊刃有餘。
「非布司他,具有潛在的心血管風險,也就是增加心肌梗死和腦卒中的發生,如果合併心血管疾病的人,比如高血壓、冠心病等等,應謹慎使用非布司他。」
「丙磺舒和苯溴馬隆是促進尿酸排泄的藥物,所以,如果是排泄障礙型的高尿酸,使用前兩種藥物無效才選擇它們。這兩種藥物,如果有腎結石、腎功能障礙,不要用,兩種藥會影響腎臟,丙磺舒對腎臟的影響比苯溴馬隆更大,而且苯溴馬隆對肝的損傷是四種藥物最大的,003年,苯溴馬隆曾因肝損傷而退出歐洲市場,但在004年又在一些國家重新註冊。」
任何藥物都是在治療的同時具有風險,藥物是一把雙刃劍,你要能夠利用優點,避開風險。」
「按照揚長避短的原則,以上四種藥物,其實如果h-b801陰性,首選別嘌醇;如果h-b801陽性,沒有心血管疾病,選擇非布司他;如果h-b801陽性,又有心血管疾病,腎臟功能沒有問題,可以選擇丙磺舒和苯溴馬隆,使用苯溴馬隆一定要監測肝功能。」
對這四種藥物的介紹,胖子雖然說得簡單,但是精煉,要詳細的,說明書上密密麻麻幾百字呢。
台下有人後怕的感覺:「你這一說,我背脊冒汗,我老爸一直吃別嘌醇,從未查過h-b801陽性。」
一個研究生對苯溴馬隆比較熟悉:「苯溴馬隆肝損傷是其硬傷,服用時最好定期檢查肝功能,在003年左右,歐洲有報道過一例與藥物相關的嚴重肝損害,但那是苯溴馬隆在歐洲人群高用藥劑量100g-00g條件下,統計起來的發生率也只有117000。我們現在臨床常用的處方劑量是0g,極個別患者可處方到100g,在這個用藥劑量下,極少見到苯溴馬隆肝損害的病例,不過鑑於其前科,還是慎重。」
「非布司他在亞洲人,目前並沒有數據表明心血管事件更高,所以安全性不錯,但是患有心血管疾病的人儘量不用。」另一個研究生補充。
「梁醫生,聽你這麼一講,這些零碎的知識已經從原理上串聯起來,我腦子裏現在有個清晰的認識,下次管病人,遇上合併痛風的,藥物選擇會自如很多。」有人由衷地感激胖子。
看來胖子確實花了很多心思,治療痛風的這些常用藥物,尤其降尿酸的幾種藥物,優點在哪,缺點在哪裏,風險在哪裏,如何使用,清清楚楚。
「說這麼多,關鍵的還沒說呢,什麼情況下需要降尿酸,尿酸降到什麼水平合適?」有一個實習生聽了這麼久,還沒弄明白。
胖子以為大家多知道這些基本知識呢:「這些教科書和指南上都有的,我剛剛就略過,你去翻翻最新的治療指南:若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作,降尿酸治療目標為血尿酸300μoll,直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作症狀改善,可將治療目標改為血尿酸360μoll,並長期維持。」
「血尿酸越低越好?」某實習生斗膽提出。
胖子立刻批評:「哪個科的實習生?醫學常識沒掌握!人體中正常範圍的尿酸有其重要的生理功能,血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險,因此不是越低越好,降尿酸治療時血尿酸不低於180μoll。」
實習生立刻紅臉,教科書沒有吃透呀,回去得好好看。
「已經發展為痛風患者,也就是尿酸高於正常,推薦降尿酸治療;沒有痛風症狀的,單純的高尿酸血症,可以先嘗試改變生活方式---均衡飲食、運動、戒酒、多飲水等等。補充依據,不會有兄弟不知道高尿酸血症的診斷標準吧?非同日兩次空腹血尿酸水平---男性高於40μoll,女性高於360μoll。」
「怎麼樣,大家還有問題沒?」胖子爽夠了,也要休息休息。
胖子終於明白,為什麼以前讀碩士博士的時候,導師查房時,一旦抓住某個問題開講,總是忘記時間,旁徵博引,洋洋灑灑。
原來,講課的感覺如此酸爽!
「梁大講師,如果你改行,去保健品公司當講師,以今天這種講課水準,年入百萬不是問題。」張林在認真地說。
梁胖子擺擺手:「講正兒八經的東西,在循證醫學的框架內,我尚可一戰;一旦脫離此框架,上升到自由發揮,包治百病,我是半句也說不出來。」
「大家還有問題沒有?有問題儘管提,現在一定要掌握這些知識,以後娶老婆,岳父痛風發作,幾個小時內搞定疼痛,岳父對你好感值翻倍!」張林吆喝,準備結束講課。
「楊博士!有什麼要總結的?」張林轉向楊平。
胖子深入淺出地講課,非常精彩,楊平覺得也沒什麼補充的,他站起來,提醒大家:「大家將這些知識對親朋好友進行科普的時候,一定要告訴他們,所有的醫學科普知識,都是為了更好地看醫生,而不能替代看醫生,因為一般非醫學專業人們,缺乏基本醫學知識,如果自行決策,很容易出現錯誤,對自己未知的領域,要保持敬畏心,尤其涉及到健康!」
「對!最後提醒,有病看醫生!這些知識是幫助你更好地做決策,而不能替代你去醫院看病!」梁胖子覺得楊平說得有道理。
胖子見過這種親戚,自己看幾本醫學保健類的書,覺得自己比醫生還厲害。
一個醫生的成長,遠不是幾本書那麼簡單,本科五年,如果讀研,碩士三年,博士又是三四年,就算本碩博連讀,也要讀書八年,畢業後跟上級醫生要在臨床積累很多年,三年考住院醫,五年考主治,如果到副高以上,基本上是十多年的工作經驗,期間閱讀的專著和論文累積,需要專門的書房來裝,這樣才有資格給人看病。
「學無止境,我們面對的是人的生命和健康,掌握的知識越多越好,越深越好,多多益善!對知識也要有敬畏之心,一定不能蜻蜓點水,而要弄得明白透徹,這樣,我們在面對錯綜複雜的風險時,才會從容,才會有信心。」楊平與大家共勉。
「沒什麼事,就散會吧,梁醫生,你準備準備,我向醫務處推薦你去醫院的健康講堂。」最後楊平說。
那才是大講堂,這不過內部熱身,練口才而已。
散會,大家陸陸續續撤退。
「醫院的健康講堂有很多老太太聽課,你不會是想去碰碰運氣,看能否找到未來的丈母娘?」張林想了想。
胖子不屑:「齷齪!以我現在的條件,你知道有多少護士長想給我介紹女朋友不?」
「不不不,你讓我想想,我可是聽說,那個什麼南航的空姐的媽,上次住哪個科室,讓你關照?聽說她媽是我們的醫院健康講堂的忠實粉絲?」張林摸摸下巴。
胖子臉一紅,結巴得說不出話來。
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