十九世紀就醫指南 144.不靠影像學的定位辦法

    椎間盤突出在現代已經不是太過麻煩的問題，早發現早治療，大都能靠保守緩解。手術摘除髓核只能緩解症狀，並不能改變骨骼上的變化，保持正確的坐姿站姿、降低彎腰頻率和防止劇烈運動勞作才是保守治療的重點。

    但像老元帥這樣有嚴重腰腿神經疼痛的病人，突出的髓核已經嚴重壓迫了脊髓神經，只有手術才能解除病痛。

    路德維希已經過了60歲，麻醉有風險，手術也肯定有難度。雖然脊柱外科卡維有涉獵，至少比頜面外要熟悉得多，但腰椎間盤突出並不是急診外科常做的手術。想要搞定這台手術，卡維需要做足準備，將所有可能出現的意外儘可能排除乾淨。

    當然，在決定手術之前，卡維還需要搞定另一件事，那就是病灶的定位。

    現代有影像學檢查做精確定位，出問題的髓核在哪兩塊椎骨之間，往哪兒個方向突出，突出的程度嚴不嚴重都能看出來。

    影像學檢查主要還是為了更為直觀地展現病情進展，也能在術前排除掉一些可能的陷阱和困難。但就算沒有影像學檢查，靠着腰神經控制區域分佈，也能判斷出老元帥椎間盤突出的位置。

    卡維要做的是比較精確的定位，就需要做足腰臀下肢的體格檢查，同時這也是執醫考試每年必考內容。

    他手裏拿着管家給的一張紙，先用羽毛筆大致畫出了老元帥的腰和雙腿。大小腿被劃分出了一個個區域，標記着對應的脊髓平面，邊上還特地留了空白，準備寫上相應的痛感、觸感和肌力。【1】

    「老元帥，接下去我要做一整套檢查。」卡維先說明自己要幹什麼，「主要為了判斷病變在那個位置，到時候手術也不用做太長的切口，只需要針對這個病變位置下刀就行。」

    老元帥聽到檢查就怕：「還要檢查？不會是剛才那個吧？」

    卡維笑着說道：「沒事的，既然已經確定了疾病種類，接下去的定位檢查就要輕鬆多了。」

    「不疼就行。」

    從症狀來看，路德維希是單側坐骨神經痛和腰痛，直腿抬高試驗陽性，是腰椎間盤突出的典型表現。腰痛本身就能大致找出椎間盤突出的位置。

    卡維基本確定在了L2-S1之間的位置。[L腰椎，S骶椎]

    從腰部疼痛位置似乎就已經排除掉了L1，但卡維還是希望用神經根壓迫範圍來做進一步的驗證。卡維找准了路德維希雙側大腿的前中部，用手指指甲輕輕劃出一條條長線：「感覺怎麼樣？」

    「挺好的。」

    「感覺有區別麼？」

    「沒有。」[L1-L2沒問題]

    卡維的雙手順勢往下走，從股骨內髁到達內踝的位置：「這些呢？感覺都一樣麼？」

    「都一樣。」[股骨內髁=L2-L3，內踝=L3-L4]

    「好的，接下去是小腿外側......」

    「這兒感覺不一樣！」路德維希馬上有了反應，「右小腿幾乎沒有感覺。」

    卡維在右小腿外側稍稍用了些力氣，見他依然搖頭，先暫定了凸出平面：「小腿外側，那就是L4-L5。」

    卡維在紙上做了個記號，然後又把手移動到了他的腳背。還沒等他開口發問，老元帥已然知道了檢查套路，答道：「這兒也沒感覺。」

    「這裏也沒有？」

    「沒有。」

    「痛覺呢？」

    「很小，感覺不出來。」

    「L5-S1也有問題......」

    普通人的椎間盤突出大都是單一平面的單發，受壓神經根也不會有那麼嚴重的感覺痛覺消失。卡維只靠簡單的感覺觸覺還不能完全下結論，接下去還要做一些必要的反射。

    首先要做的是膝跳反射，反射存在。[說明L2-L3沒問題]

    但在做踝反射的時候出現了異常，踝反射非常弱，幾乎和消失了一樣。[L5-S1有問題]

    「元帥閣下，向上試着勾勾腳。」

    「勾腳......」

    在卡維的幫助下，路德維希右側踝關節的背屈也沒問題，說明足背伸肌肌力很正常[L3-L4沒問題]。但當要求做勾腳趾的動作時，他卻搖搖頭：「只有左腳能辦到，右腳做不到。」

    「足趾背伸肌肌力減弱，L4-L5肯定有問題。」

    靠着感覺、痛覺和一些必要的反射檢查，卡維基本鎖定了病變位置，就在L4-S1，兩處椎間盤恐怕都有突出。但在下結論之前，他還需要再做一個肌力測試：「元帥閣下，扶着桌邊，慢慢站起身體。」

    「這個有點難度啊」路德維希走路很不順暢，但還是聽從了卡維的要求，在管家的攙扶下慢慢來到桌邊，繃直了身體，「接下去呢？」

    「抬起你的右側大腿。」卡維說完，便用手按向他的大腿，「你需要對抗我的下壓力，並且保持身體挺直。」

    路德維希的動作做得很艱難，但必要的髂腰肌肌力還在，卡維的下壓力並沒有壓垮他抬起的大腿：「還不錯，L1-L2肯定沒問題了。」

    「所以現在問題出在了哪兒？」

    「基本能鎖定位置。」話雖然這麼說，卡維還需要做一些必要的問診，「發作時疼痛是不是從腰部直接放射到大腿？」

    「對。」

    「咳嗽時或者用力排便時會加重？」

    「有時候會。」

    「檢查了一圈，現在能斷定是很嚴重的多發性髓核突出，有兩塊地方出了問題。」卡維看着圖，輕輕按壓在了路德維希的後腰，「這兒，還有這兒......」

    只是簡單的按壓就已經讓老元帥難以忍受，只能勉強讓自己不出聲。他想要挪開位置，但疼痛本身就限制了許多動作，到頭來也只能忍着：「太疼了，還沒檢查完？」

    「快了。」

    多年為了對抗腰椎間盤突出，路德維希一直靠着前驅身體或者側彎來避開疼痛，脊柱也因為這種奇怪的姿勢產生的側彎。再加上他年紀大了，骨骼脆性增加，卡維要考慮的已經不只是手術能否完成的事兒了，還需要考慮他術後的恢復情況。

    手術的目的就是用病人可以忍受的損傷去緩解原本的病痛。

    如果一次手術擺脫了疼痛，卻帶來了難以站立或者連自理都做不到的結果，那還不如不手術。

    「手術時間恐怕要往後推遲幾天。」卡維畢竟不是專攻腰椎間盤突出的骨科醫生，對於這台手術還是希望穩一波，「手術前我需要做一些準備。」

    「不急不急。」路德維希在卡維的幫助下，又坐回到了床上，笑着說道，「我無所謂，慢慢來也好。」

    「慢慢來......很好麼？」

    「額，我意思是你多做點準備挺好的，防止出現意外嘛。」

    「我儘量一周後給你安排做手術。」

    「等確定了時間就寄封信過來，寫明時間和手術地點，到時候了我自然會過去。」

    這台手術已經基本定下，但在之前卡維還需要確定老元帥肯不肯上手術劇場：「按照規定，醫院只能要求平民進入手術劇場，您是元帥能選擇手術地點。」

    「地點我來定？」

    「對。」卡維說道，「即使這台手術會吸引到全維也納的外科醫生前來圍觀，我也必須遵守這條規定。」

    路德維希好歹是全軍統帥，讓別人看着手術實在有失顏面。但剛才那句話讓老元帥覺得奇怪：「嗯？什麼叫能吸引全維也納外科醫生前來圍觀？你剛才不是說就只是單純地切掉一點東西麼。」

    「從手術本身的角度來說，只是切掉突出的髓核，如果有必要的話還需要弄掉椎板。」卡維解釋了一句，「不過這種手術應該還沒人做過。」

    「沒人做過......沒人做過？？？」

    ......

    世界上第一台腰椎間盤突出症的手術出現在下個世紀的三四十年代，離現在還有70年之久。也得虧老元帥不懂醫療，如果換成伊格納茨或者瓦特曼站在一旁，恐怕早就覺得不對勁了。

    什麼腰椎間盤，什麼L、S，什麼神經根壓迫，他們聽都沒聽說過。

    卡維的年紀和手術的唯一性讓老元帥有些驚訝，他需要對手術難易度做進一步的判斷，也就是需要再考慮考慮。

    不過按照他之前走路的模樣和疼痛程度，恐怕堅持不了幾天就會忍不住了。況且手術也是他逃避戰爭的好機會，一次手術能讓他在床上躺半年，完美避開了普奧兩國原定的作戰時間。

    所以卡維很清楚，不管考慮結果如何，只要他有80%的成功率，老元帥就肯定會答應這台手術。

    現在的問題還是回到了卡維自己的手裏，這台手術對他而言並不熟練，也確實需要一些練習，這是卡維穿越來維也納後第一次迫切地想要解剖死屍。

    好在脊柱不同於腹腔內臟，即使屍體存放的時間久一些，也沒什麼大礙，只要骨頭沒壞就能模擬出手術時的樣子。

    不過載着他離開莊園的馬車並沒有回到市立總醫院，而是繞過戒指路，去了東南方向的格雷茲醫院。

    昨天農婦的手術有一多半是卡維做完的，從他本人出發，這已經算得上是自己的病人了。既然是自己的病人，術後恢復情況就是卡維必須了解的。

    即使人不住在市立總醫院也一樣。

    產科病房裏全是待產或者已經分娩的產婦，嬰兒的啼哭聲也是此起彼伏，偶爾聽一次就已經很吵鬧了，住在這兒簡直就是折磨。

    但比起市立總醫院骯髒擁擠的環境，格雷茲醫院收了更高昂的住院費，至少環境還算寬敞，也沒有那麼多老鼠，病床周圍更是有布簾相隔，保證了病人們的私隱。

    農婦就住在靠近大門的位置。

    卡維剛進門就看到奧爾吉醫生正在給她按壓肚子，耳邊很快就傳來了淡淡的哀叫聲：「忍住，馬上就好了。」

    「奧爾吉老師。」

    「嗯？卡維啊，你怎麼有空來這兒了......」奧爾吉又按照卡維規定的剖宮產術後護理要求，在肚子上來回按壓了好幾次，「這是為你好，這樣就能把肚子裏的髒東西排乾淨。」

    卡維當初就判斷農婦有婦科炎症，正是炎症導致了盆腔周圍組織黏連。

    黏連阻礙了手術進程，甚至差點要了她的性命，而在手術之後也會因為慢性感染進一步影響術後的切口恢復。在手術結束之後，卡維就讓奧爾吉拿下輸液瓶的橡膠管，切開幾個小孔放在切口中做持續引流。

    雖然橡膠管沒有金屬引流管那麼堅固，但卻能很好地藏在腹腔皮下。

    如果切口有滲出，都會經由這根橡膠負壓引流管流出來，保證了切口內部足夠乾燥：「傷口長得怎麼樣了？切口引流的液體多麼？」

    「切口挺好的。」奧爾吉心情不錯，「引流液體也不多，今天就準備拔管子了。」

    「很好？」

    卡維不太相信，無菌環境差到那種程度，身體又有慢性感染，按理來說切口能保證不崩線就已經不錯了，引流液體的量也不會少才對。

    但當奧爾吉撕開敷料，卡維見到的確實是一條乾燥的切口。

    而一旁的引流瓶里根本見不到液體。

    可以說，農婦的切口是他迄今為止見過最好的術後切口。

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    今天本章有點亂，等我洗個澡慢慢理

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