十九世紀就醫指南 136.接盤俠（2）

    凡事都有利弊，也有它的時代局限性。

    奧爾吉和他的團隊確實做了不少準備，將卡維展現的剖宮產手術過程完整拆解開後，在屍體上做了反覆練習。如果沒有那麼嚴重的胎盤植入，這台手術就算粗糙了些，也應該能獲得成功。

    可惜的是，胎盤植入這個不確定因素所帶來的問題一步步影響着手術走向。外科成王敗寇，子宮切除做到這個份上已經可以宣告失敗了。

    兩個月前要是看到這樣的子宮切除術，卡維或許會在心裏暗罵一句草菅人命。

    可現在他已經轉變了心態，以現代視角所呈現出的「失敗」，放在19世紀蠻荒未開的醫療環境裏卻更像是一種對未知的拓荒。

    手術不可能因為一個人的成功而瞬間遍地開花，沒有這些人的拓荒和產婦的犧牲，也就沒有現代意義上的剖宮產，因為成功都是建立在千百次失敗上的。

    「子宮下方的膀胱破了......也許不僅是膀胱破了，可能剛才在處理其他部位的分離時也碰到了些別的東西。」

    奧爾吉有一肚子的藉口，但在失敗面前還是沒能說出口：「現在腹腔內的結構已經變得混亂不堪，血液尿液混在了一起，視野模糊不清......我不得不宣佈手術失敗。

    我知道作為一名外科醫生，在病人沒有咽氣前就不該認輸，但我清楚自己的極限，也希望能儘量救下她的性命。所以，如果觀眾席上的諸位，誰有把握能做好這例膀胱修補的話，我願意讓出主刀的位置。」

    以奧爾吉的地位，讓台等同於承認自己技藝不精，是極為丟臉的事。

    「奧爾吉，你不會是在開玩笑吧。」

    「我沒有開玩笑，如果你能做修復的話......」

    發話的科里戈醫生馬上打斷了他：「別別別，你一直做泌尿方面的手術都搞不定，我一個搞整容的怎麼可能處理得了這種手術。」

    觀眾席上確實有不少醫生，其中也不乏有子宮切除術能力和經驗的。先後有三位醫生下場想要幫忙的，但在看了腹腔的情況後都不約而同地搖了搖頭，說一句「無能為力」後離開了手術區域。

    他們沒有選擇接手，已經明示了手術的難度。

    「我從來沒有見過那麼複雜的盆腔手術，要做的事情太多，病人肯定撐不了那麼久的。」

    「解剖結構亂做了一團，恕我眼拙，實在不知該如何做修補。」

    「這種情況恐怕難了......」

    事到如今，奧爾吉只能再次把視線移向卡維：「卡維醫生，腹腔手術你最在行，可否......」

    「我先看了再說吧。」

    卡維應了奧爾吉的邀請下了觀眾席，難得當了回接盤俠。

    情況要比他料想的糟得多，觀眾席的距離確實影響到了他對手術的觀察。

    現在臟器撕裂是板上釘釘的，刀口就明晃晃地擺在所有人眼前，還能看到周圍在慢慢滲血。但這位置卻不像是常規意義上的膀胱，周圍結締組織叢生，讓經驗豐富的卡維一瞬間都分不清東南西北。

    現在視野內滿是血尿的混合物，奧爾吉、希爾斯都有些手足無措，只有吸引器還在洛卡德的手裏不停抽離液體。從組織間隙中液平波紋來看，尿液似乎仍在源源不斷注入腹腔，量不多，速度也很慢，但卡維能看得出來。

    這種情況不只是膀胱受損，可能在做子宮血管分離的時候，輸尿管也斷了。【1】

    腹腔臟器的修補對他們來說本就非常困難，加上視野不清，輸尿管離斷，旁邊還有子宮這個累贅，操作難度陡然上升。奧爾吉勇於讓台精神可嘉，但也是無奈之舉，因為這就是個爛攤子，他沒可能昧着良心直接關腹。

    「奧爾吉醫生，你們盡力了。」

    卡維戴上清洗好的橡膠手套，翻了翻亂糟糟的腹腔，說了一句公道話：「我說的是事實，不是在安慰你們，產婦這樣的盆腔情況能做到這個地步已經很不錯了。」

    剖宮產時漲大的子宮在視覺上掩蓋了農婦嚴重的盆腔黏連，待子宮回縮後，黏連帶來的問題就全顯現了出來。叢生的結締組織覆蓋在子宮附件周圍，連韌帶血管上也都被它們糊弄成了一團粉紅，根本分不清誰是誰。

    黏連太嚴重了，盤子不好接啊。

    卡維要接手就要做得漂亮，掃了眼手術區，找到了兩個眼生的年輕人：「誰有空，去幫我拿點東西過來。」

    「讓他去吧。」奧爾吉指着一個比卡維還要年輕些的孩子。

    「去市立總醫院手術劇場的準備室，找到我上周剛拿去的器械箱。」卡維說道，「把整個箱子都搬來，裏面有我需要的東西。如果別人問起來，就說是我讓你去的。」

    「好。」

    ......

    接盤就得有接盤的樣子，現在病人成了自己的，卡維在腦海里給現在的腹腔內各個區域的危險系數做了個簡單的排列。

    論危險，最麻煩的還是子宮，因為這顆定時炸彈不拿走，沒人知道什麼時候又會出血。而輸尿管、膀胱破了出血有限，輸尿管里的尿液很乾淨，膀胱里的雖然容易受到污染，但對比起來也不是什麼大問題。

    所以首要麻煩還是子宮。

    「現在我是主刀。」卡維看了眼面前的奧爾吉，又看了看希爾斯和洛卡德，見沒人反駁，便對觀眾席說道，「考慮到子宮繼續出血的可能性，我決定先把子宮切除術做完。」

    說完，他接過鈎子，一一幫他們找到壓開的位置，充分暴露出了子宮宮頸和膀胱的間隙。

    「子宮下段因為沒有腹膜遮蓋，造成了膀胱與子宮間形成腹膜陷凹。此處皺褶腹膜與子宮頸有疏鬆粘連，只有找准膀胱筋膜與宮頸筋膜的間隙，才能分離出膀胱。」

    卡維說着婦產手術中的一個重要知識點，也是手術成敗的關鍵因素：「因為這位產婦盆腔黏連嚴重，尋找分離層次非常困難。這時候需要一些小技巧，可以通過下推膀胱已經觀察分離面的出血來判斷所找的位置是否正確。

    如果分離層次正確，則不會出血或極少出血，且分離處的表面光滑，膀胱也很容易向下推移。如果錯誤的話，分離面肯定進入膀胱或者子宮肌層，出血量大，且膀胱難以推動......」【2】

    那些想要真正學到技巧的觀眾，紛紛離席走到了手術區域周圍。

    他的每一句話都是重點，每一個操作都足以讓所有人都凝神觀看。

    裂開了一個破口的膀胱被卡維邊分離邊下推，慢慢分離了出來。緊接着他用手指摸到了宮頸，確定了切割分離的水平線：「剛才奧爾吉醫生已經處理過了子宮周圍的韌帶，切割得......還不錯。」

    卡維又把整個子宮周圍都檢查了一遍，確認無誤後，開始做最後切割：「手術刀，我們直接切開yd穹窿，取出子宮。」

    上台不到10分鐘，給奧爾吉團隊帶來巨大麻煩的子宮就被取出了腹腔。一切看上去是那麼的輕鬆，不僅處理乾淨，出血也非常少，同樣的操作在卡維手裏就顯得駕輕就熟。

    看的人是輕鬆了，卡維可輕鬆不起來：「接下去每三分鐘報一次心率，如果心率、呼吸有明顯的變化，一定要第一時間通知我。」

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    護士被他安排在了病人身邊，戴着聽診器不停監測這兩項生命體徵：「知道了。」

    子宮移除後，需要縫合好yd殘端。操作不算難，先縫合最內的粘膜層，然後縫合殘端前壁，最後用一整套連續縫合收尾。直到這時，卡維才宣佈：「子宮切除術完成，接下去我們處理膀胱。」【3】

    膀胱的破口非常明顯，縫合也沒多少難度。

    但卡維卻沒急着動手：「那孩子怎麼還沒回來？」

    「市立總醫院離這兒不遠，應該快了吧。」

    「他不會為了省錢直接用跑的吧。」卡維等着器械箱，索性先去找兩側的輸尿管，「剛才我就發現，奧爾吉醫生在做子宮動脈縫扎的時候並沒有注意到一旁的輸尿管。」

    「輸尿管？」

    「在子宮兩側，輸尿管和動脈血管並行，在切除時非常容易受到損傷。」

    奧爾吉看着早就黏連得不成樣子的子宮，解釋道：「當時考慮到麻醉時間，我就沒做太精細的分離。而且就算做了分離，也很容易損傷吧，畢竟周圍組織黏連太嚴重了。」

    卡維也得承認，如果是自己上台也會頭疼，腹腔外科怕的就是黏連導致的解剖結構顯示不清。

    但在困難面前，辦法總是有的：「你可以用手指的觸覺去判斷動脈和輸尿管，當然，這需要些經驗。如果搞不清楚，就只能儘量靠近子宮峽部做結紮，離遠了就很容易碰到輸尿管。」

    「那現在怎麼辦？」

    奧爾吉的問題也是在場所有人的問題。

    因為離斷的輸尿管要比血管軟，流出的也不是鮮紅的血液而是尿液。腎臟流出的尿液非常少，光靠這一點很難尋找到源頭。再加上盆腔黏連嚴重，就算是卡維也很難在一團亂糟糟的組織里找到那根輸尿管。【4】

    「所以我才需要那個器械箱嘛。」卡維看了眼時間，「差不多了，再給她加點乙醚。」

    就在護士給農婦再次用上乙醚麻醉的時候，手術劇場的大門被人推開：「醫生，東西我帶來了！」

    「都拿來了？」

    「嗯，拿來了。」

    「打開箱子，左下角的盒子裏有三瓶染料。找藍色的，放進針筒，抽滿1ml，我馬上要用。」卡維邊說，邊伸手進入破了口的膀胱，找到離斷處的輸尿管口，「好了沒有？」

    「來了來了。」

    卡維小心翼翼地翻開膀胱，接過注射器，把一管藍色染料慢慢打了進去。只見腹腔邊的角落裏慢慢流出了湛藍色的染料，離斷處在哪兒一目了然。

    「缺口就在那兒！！！」

    卡維丟下注射器，捏住了輸尿管離斷的位置：「找到位置就好辦了，先把周圍黏連組織分離乾淨，然後做輸尿管縫合就行。膀胱的切口就先等一等，因為輸尿管縫合後，還需要再打一次生理鹽水判斷縫合質量。」

    染料的運用出乎了所有人的意料，這種靠輸尿管口反向打染料尋找離斷位置的做法更是聞所未聞。

    效果肯定立竿見影，因為這在現代也是非常好的操作方法，簡單省力：「染料都是我經過篩選後留下的，對人體無害。」

    「從沒見過這麼用的。」

    「真是開了眼了。」

    輸尿管的縫合就是微縮版的腸道縫合，如此狹窄的管腔直接做縫合肯定不行，就算卡維有那種實力，19世紀的腸線也不會答應。他要做的就是在兩頭做好V字切口，然後借位錯開縫合，這樣就能保證縫合後管腔不至於進一步狹窄。

    「在我箱子裏再找一根銅管。」

    「銅管？沒看到有什麼銅管啊......」

    「就在最下面的小抽屜里，很細的那種。」卡維用剪刀給輸尿管做了修剪，「看到沒有？」

    「看到了！！！」

    「拿來，我要用。」

    就在眾人不知道這根銅管用來幹嘛的時候，卡維就已經用鑷子小心翼翼地把它的兩頭塞進了離斷的輸尿管上下段中。

    「卡維醫生，為什麼要用管子？」

    「我只是在給輸尿管做支撐。」卡維解釋道，「輸尿管太窄了，如果只是縫合，從外側看上去好像很完美。但在癒合後，這些疤痕組織就會向內生長封堵住管腔，有時候甚至會像她的腹腔一樣出現嚴重黏連。」

    「一旦黏連就會造成尿液堵塞？」

    「所以才需要用銅管做支撐！？」

    「對，這樣就可以避免黏連。」卡維把管子塞了進去，用縫合線開始做縫合，「如果管子向下脫落，就會進入膀胱，到時候可以用膀胱鏡直接把它取出來。如果沒有脫落，它的中空管道也可以讓尿液流過，不會影響排尿。」

    眾人聽完解釋都忍不住給吸了一口氧氣，給即將宕機的大腦充充電，這種做法實在太妙了！

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