十九世紀就醫指南 194.不斷反轉的手術方案

    【看到有不少書友寫肝吸蟲，肝吸蟲和血吸蟲完全不同，詳情可以去翻上一本書那兒有詳細介紹，這裏就不細說了】卡維確實很久沒遇到血吸蟲肝硬化了，國內血吸蟲的。

    而且現代有層出不窮的檢查手段，單單一個肝臟b超就能讓血吸蟲肝硬化無所遁形【1】。

    而且早期的血便和貧血也會讓臨床醫生提高警惕，靠糞檢蟲卵和疫水接觸史就能明確診斷。

    但可能是國內對血吸蟲防範太到位了，一直在大城市工作的卡維似乎已經忘記了曾經遇到過的各種血吸蟲肝硬化，對這個小東西的防範意識不夠。

    血吸蟲肝硬化很少產生結節，只在肝包膜上生成一些纖維增生，所以簡單的直視反而容易出現偏差。

    血吸蟲分為日本血吸蟲、曼氏血吸蟲和埃及血吸蟲，生活史大同小異【2】，只是進入體內後對於生活環境的要求有些偏差。

    它們大都會在門靜脈周圍聚集，吸附在血管上不停吸血生長發育直到長成成蟲。

    一旦門靜脈系統中的數量達到一定程度就會出現梗阻，所以才有了門脈高壓、巨脾、上消化道出血和腹水。

    現在談旅遊史、疫水接觸史失去了意義，談血吸蟲的種類，究竟是日本血吸蟲還是曼氏，亦或者埃及血吸蟲，也沒有意義。

    因為腸繫膜血管中的黑色成蟲已經足夠說明問題了。血吸蟲肝硬化到了現在這個階段已經沒有外科處理的餘地，單單一個肝門的解剖就能愁死外科醫生。

    卡維現在能做的只有去儘量改善費爾南的上消化道出血，至少得把出血止住。

    手術又回歸到了之前設想好的巨脾切除+脾腎靜脈分流。雖然繞了一大圈還是回到了原先的手術方案，但明確了病因讓卡維有了底氣，也願意在原有的方案基礎上增加一些別的東西。

    不過在此之前，他得先讓在場觀眾知道這件事，也需要對之前陳述的費爾南病史做一個主觀上的修改：「犯人的身體似乎受到了某種蟲子的寄生，可以在腸繫膜的血管里見到它們的身影。」

    「看上去像非常細小的線蟲。」赫曼湊上前仔細觀察了兩眼說道，

    「我記得幾年前一個去了埃及的德國醫生提過一種線蟲，大小和這個差不多。」在埃及發現的線蟲？

    那基本就是埃及血吸蟲沒跑了。卡維問道：「你知道那種線蟲叫什麼名字麼？」

    「好像是按照那位醫生名字命名的，叫裂體吸蟲。」這是一個很古老的稱呼，因為西方書籍獲得難度太大的原因，一直活躍在國內二十世紀六七十年代的寄生蟲防治手冊上，直到後來才慢慢將它的學名改成血吸蟲。

    【3】卡維鬆了口氣，既然已經有人確認了這種蟲子，那解釋起來就好辦了：「蟲子存在於他的各支血管中，阻塞了血液流動，所以才會引起脾臟亢進增大，也讓肝臟的表面像裹了層亞麻布一樣粗糙。」原先對外科沒多少興趣的觀眾們開始收攏視線，看向卡維手裏的腸繫膜血管。

    蟲子鑽進人體那麼刺激的事情，他們自然希望能好好看清。可惜即使將望遠鏡倍率調至最高，也依然只能看到一些腸段和腸繫膜，對於腸繫膜裏面的血管實在無能為力。

    「還是第一次見到這種情況。」

    「蟲子能辦到這種事兒麼？好奇特啊！」

    「看不見，我一點都看不見！！」

    「只有等手術結束之後，看看能不能從他手裏拿兩條觀賞觀賞了......」有讚賞就會有貶低，尤其在面對卡維的時候，有些人的嫉妒心和好勝心就會開足馬力：「這種診斷太草率了，而且我從沒聽說過寄生蟲還能進入血管的。」

    「看上去像是一種有點譁眾取寵的把戲。」

    「反正手術結束後馬上就要關腹，他總不見得剖開血管把蟲子一條條取出來。沒有證據就有理由懷疑真實性，如果人人都學他那樣做，外科還怎麼發展？」卡維的手術當然不可能把蟲子取出來，就算真有一整套顯微外科的手術器械，他也不會這麼做。

    因為即使主觀上去掉了肉眼可見的所有蟲子，依然無法確定其他地方會不會有蟲子殘留。

    蟲子就和癌症一樣，只要漏掉一個，不需要過多久它就能變出千千萬萬的子孫後代出來。

    對付血吸蟲就得老老實實用對付血吸蟲的辦法，吡奎酮。可惜的是，吡奎酮是合成藥，19世紀肯定沒有。

    卡維除了給予了腎上腺+垂體提取液的內科最基本支持治療以外，外科反而是能有效延長病人壽命的好辦法。

    現代外科對於門脈高壓和食管胃底曲張已經沒有太多的交集，更多還是交給內鏡室做內鏡下止血+硬化劑+套扎治療，或者進入介入室做血管栓塞斷流術。

    切脾對現代醫療來說是個難以拿捏的手術方式，已經基本被剔除出了手術指征。

    而脾腎靜脈分流因為難度和併發症，也漸漸退出了歷史舞台。但在19世紀，這一整套對付門脈高壓的手術方式卻顯得極為先進。

    先進得讓人有種在看科幻片的感覺。這時對埃及血吸蟲有一點了解的赫曼倒是提醒了卡維：「我還記得當初那位醫生的描述，『一位長期血尿病人的膀胱里竟然塞滿了灰白色的蟲子』，想想就讓人毛骨悚然。」埃及血吸蟲在門脈發育成熟後更喜歡膀胱，確實喜歡在膀胱扎堆。

    而曼氏則和日本血吸蟲一樣，更喜歡腸道血管。可不管是哪種血吸蟲，它的幼蟲和蟲卵都喜歡亂鑽，現在再結合費爾南離奇的病史就不難看出幼蟲和蟲卵在其中發揮的作用。

    首先還是首先出現的膀胱結石。雖說在沒有抗菌措施的前提下，膀胱結石發病率非常高，但費爾南的膀胱結石依然有很大概率是蟲卵堆積後產生的。

    如果沒有敲碎檢查的習慣，很容易就會把這個病因漏掉。其次就是乳腺的增生。

    有一點一直讓卡維覺得奇怪，那就是費爾南乳腺增生的速度。在醫院短短數天，乳腺的增生就變得如此明顯，除了有激素在作用以外，蟲卵也是重要原因。

    卡維經歷過血吸蟲肆虐的年代，見過蟲卵、成蟲、幼蟲經嵴髓靜脈、肋間靜脈異位寄生乳腺的病例。

    這種外來刺激會讓乳腺產生炎症，然後出現乳腺病理性增生，最後甚至引起乳腺癌。

    現在回想當初，沒有給費爾南的雙側乳腺做仔細切割和大量標本病理，實在有些可惜。

    最後就是gao丸了。費爾南的gao丸癌有病理檢查做基礎，但它發生的病因不詳。

    就和乳腺一樣，寄生蟲的異位寄生反覆刺激就是慢性炎症的溫床，同時也是產生癌變的重要因素。

    在這樣的基礎上，卡維不可能放過腹腔內任何一個臟器。手術也從單純的處理門脈高壓，變成門脈高壓處理+腹腔內多髮結節排查。

    一般的腹腔探查有明確的順序，從肝臟起手，經食管裂孔入脾區，然後是胃、十二指腸、膽道、胰、小腸、闌尾和升結腸、橫結腸和大網膜、降結腸、乙狀結腸和直腸，最後是膀胱。

    如果是女性，還需要加入子宮及附件的檢查。

    「先別急着給我手術刀，我還得做排查。」卡維拒絕了達米爾岡拿來的刀子，又把雙手探入了費爾南的肚子。

    因為一連串的失誤造就了眼前診斷的大反轉，加上沒有檢查工具，卡維變得越來越謹慎。

    同時也希望身邊的三位助手在將來做主刀的時候也像他現在那樣做到慎之又慎：「病人有上消化道出血，雖然現在看來基本是門脈高壓造成的靜脈曲張，但我們還是需要排查掉消化道潰瘍破裂出血的可能性。」卡維的手從胃幽門部沿着胃大小彎向賁門探查，如果有造成嚴重出血的潰瘍，就應該能在表面摸到異樣：「一般那種時候，潰瘍會深入肌層，甚至穿透整個胃腸壁，那時一種軟爛中帶了點堅硬的特殊感覺。」他的手在檢查完胃表面後，又從小網膜囊進入胃後壁，直到全部排查乾淨才收回：「接下去是十二指腸，這裏也有可能發生潰瘍......」手術從下午1點11分開始直到1點40分的這半小時時間，都被卡維

    「浪費」在了所謂的鑑別診斷和腹腔排查上。而在胃十二指腸的潰瘍排查結束後，還有蟲卵沉積結節的排查。

    如果發現腹腔內有這種奇怪的結節，考慮結節大小和炎症程度對臟器的影響，需要選擇無視姑息或者積極地手術切除。

    腹部腫塊和結節的探查方法比潰瘍更複雜。潰瘍存在於胃腸道中，所以沿着消化道解剖結構一路往下就能結束探查。

    但像蟲卵沉積或者蟲體異位寄生所產生的結節和腫塊則沒有這種規律可循，完全是沒有明確對象的地毯式搜索。

    去掉剛才已經查過的胃和十二指腸，剩下最麻煩也最有可能出現問題的就是漫長的腸道。

    血吸蟲就寄生在腸繫膜血管中，腸道首當其衝就是它們向外擴張時最先佔領的領地。

    其次就是深處的腎臟，不管是腎上腺還是腎臟本身，一旦出現這種結節都不會有什麼好的結果。

    所以在避開無法探查的肝門和剛才已經接觸過的膽脾胰後，卡維把所有的重心都放在了下腹部。

    對於腸道，卡維算是盡了自己最大的努力，每一段都被他的雙手捏過，最終在左側降結腸的位置上發現了一個巨大的結節。

    「位置有些曖昧，體積還挺大的。」卡維用手指做了個簡單的測量，

    「5*4*1cm，就像個蓋子一樣蓋在腸壁上。要不是因為他有嚴重的肝腹水，體格檢查的時候就有可能摸到它了。」赫曼問道：「這怎麼處理？」

    「體積不小，但侵入程度倒還可以，更多是凸出在外側，對腸黏膜內部的侵害並不大。」卡維仔細摸了摸它浸潤的程度，解釋道：「如果繼續增大，或者浸潤進一步加深，有了導致腸壁穿孔的可能，那就必須要手術切除。現在我們手裏還有大手術要做，這個東西還是暫時緩一緩吧。」赫曼點點頭，按照之前的訓練準備好手術器械：「那還是按照原來的計劃做脾臟切除。」卡維說道：「等等，還有最後一段直腸沒有檢查。」

    「直腸我已經在查了......」站在一旁的達米爾岡已經按照卡維的手法繼續向下探查，說話間的功夫，他的手指指腹忽然觸摸到了一個大東西。

    達米爾岡向周圍擴大的探查範圍，忍不住臉色一沉：「他的直腸不太對勁，周圍好像也有一個更大的結節。」【太累了，本章和錯字修改明天弄】

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