最終診斷 389.緝兇（3）：小米加步槍

    測試廣告1    氨基糖苷類有一類「古老」的代表藥物，最早的鏈黴素和慶大黴素。伏魔府 www.fumofu.com在上世紀七八十年代，這幾種藥物和它們的衍生物，就像現在的左氧和三代頭孢一樣，是臨床上抗菌的中堅力量。

    不過後來發現這類抗生素都有嚴重的耳毒性，會摧毀耳神經。尤其是對神經正處在發育階段的孩子，毒性更甚。所以一經證實，氨基糖苷類就以極快的速度退出了一線用藥陣營。

    在大三甲，因為醫療資源充足，為了用藥謹慎，它們幾乎絕跡。而在偏遠點的鄉鎮，資源不夠，像慶大黴素這樣好用又便宜的藥物還是會時不時地拿來做主攻藥物。

    當然，因為其副作用的存在，兒科和孕婦依然是它們的禁忌。

    現場在座的都是在大城市工作了十多年的專家，用慣了頭孢、喹諾酮、糖肽（萬古）和碳青黴烯（泰能），早就把氨基糖苷類放在了犄角旮旯里，想不起來了。

    突然被人提起，多少有點坐在家庭聚會的餐桌上憶苦思甜的感覺。

    只不過現在負責憶苦的是年紀最小的祁鏡，那些上了年歲的中老年專家們反倒成了只顧着思甜的人了。這讓他們心裏非常彆扭，一時間不知道該說些什麼好。

    其實在玉enan，氨基糖苷類的地位也不高。安全的頭孢和大環內酯也不算貴，完全可以替代。

    細想想祁鏡說的也不無道理，病人已經到了這一步，按疾病的發展速度，能不能熬過這段休克期都說不定。即使日後抗感染抗休克成功，聽神經的損傷也很難恢復。

    對於這點，那些見慣了腦膜炎的專家們比誰都清楚。

    可現在真到了選藥的地步，他們還是退卻了。畢竟手裏沒有藥敏證據，不選四環素而選氨基糖苷類，這說不過去。以後一旦被家屬找上門，法庭可不會管那麼多，該怎麼判就是怎麼判。

    「氨基糖苷類，先撇開耳毒性不談，它們對腎臟也有相當大的負擔。」專家c對祁鏡的這個建議持保留意見，「病人腎臟可不太好啊。」

    「至少王貴現在還能耐受，所以我把它放在了首選。」祁鏡想了想說道，「要是不考慮這方面，單單以效果來看的話，氨基糖苷類的順位沒那麼高。」

    祁鏡的理由很牽強，幾個專家紛紛搖頭。

    他們在傳染病學上的造詣並不比重生前的祁鏡低多少，都是幾十年熬出來的水平，對抗生素的運用更是得心應手。亂拳可能在診斷上打死老師傅，但在臨床治療上行不通。

    經過了短暫的驚訝和冷場，老師傅們開始反擊。

    專家a往嘴裏灌了兩口茶，淡淡地說道：「氨基糖苷類里慶大黴素那一系抗菌譜倒是挺廣的，但也依然有諸多限制。我記得它們主治療革蘭陰性菌，對厭氧菌更是無效，對比下來還是頭孢拉定和四環素更好。」

    這是個非常好的切入點，在對方自詡的藥效和用藥限制上動刀。

    不過祁鏡早就有了備選方案，他本來想用的就不是什麼常見藥物：「首先豬鏈球菌是兼氧菌並非厭氧菌，氨基糖苷類可以發揮療效。其次，氨基糖苷類里也有應付革蘭陽性菌的藥物。」

    「有嗎？」

    「沒什麼印象。」

    「這都多久沒用氨基糖苷了，誰還記得那麼清楚。」

    「是奈替米星吧。」這時黃玉淮開了口，「確實是個很少見的藥物，平時革蘭陽性菌雖然病程兇猛，但大都有完克的藥物存在。在以對付陰性菌為主的氨基糖苷家族裏，奈替米星確實不夠亮眼。」

    「黃老覺得我這個建議如何？」祁鏡笑着問道。

    黃玉淮拿筆的手停在一邊，沒有要落筆的意思：「我覺得不怎麼樣。」

    作為上一世的恩師，即使祁鏡靠着重生硬生生拉近了十幾年的差距，還是覺得自己有非常多的不足。尤其在用藥經驗和對藥物的認識上，他知道自己還有很長一段路要走。

    當然在奈替米星上，祁鏡有自己的考慮：「是不是因為奈替米星很難監測血藥濃度？」

    「你知道？」

    黃玉淮有些驚訝，先不說會有多少人認識奈替米星，藥物進入人體後專走那條路可不是一個年輕人能了解的。而且這傢伙竟然在知道這個的情況下，還建議用它......

    有問題！

    「你知道奈替米星的血藥濃度很難監測，沒法監測濃度就無法預估對腎臟的影響。這是腎功能不全病人的禁忌，你為什麼還要用它？」

    「首先它是塊敲門磚，或者說是偵察兵。」祁鏡笑着說道，「因為用藥次數少，作用機制也和前身慶大黴素不同，所以幾乎不會有耐藥性。如果它無效，那就大大縮小了耐藥範圍，為後天的大決戰做準備。」

    如此清奇的用藥思路，又一次讓會場沉寂了下來。黃玉淮也沒想到祁鏡竟然考慮到了這一次用藥失敗的情況，為了確定最後的勝利，寧願犧牲掉眼前的勝利。

    不過祁鏡的觀點太過獨到，會議上依然有許多不同的聲音。

    尤其專家a對四環素類的藥物非常有信心：「祁醫生充分闡述了奈替米星的優點，但它的缺點也非常突出。我們現在是在選藥，而不是做對比。最後選定的藥物要足夠優秀才行，比起奈替米星，我沒看出四環素類抗生素差在哪兒。」

    「四環素類......」祁鏡嘆了口氣說道，「奈替米星比四環素類強就強在耐藥性少，而且我敢斷定，四環素耐藥的可能性在90%以上。」

    「啊？」

    「孩子，可不能亂猜啊。」

    「你怎麼就能斷定四環素類耐藥？」

    「這不是明擺着嘛。」祁鏡起身敲着牆上投影出的王貴行徑路線，說道，「他們夫妻這一次去的是哪兒？玉enan北方！玉enan北方現在在流行什麼？霍亂！對於玉enan這種國家，霍亂用什麼藥最好？」

    接下去不用祁鏡再說，眾人已經得到了答案。

    「諾氟沙星、環丙沙星、頭孢、四環素、多西環素......」

    在yi情泛濫得不到有效控制的當下，抗生素的廣泛使用在所難免。諾佛沙星和環丙沙星都是三代喹諾酮，四環素、多西環素都是四環素類，是治療霍亂一線藥物，用量更是可想而知。

    以這個態勢，完全可以認為玉enan北部的細菌已經有了這些藥的耐藥性，而且之前林榮的用藥已經證明了這一點。

    「這......」

    「怎麼把玉enan的yi情給忘了，這要是聯繫在一起，確實很有道理啊......」

    祁鏡這番話徹底打破了選藥的格局，至少四環素類退出了競爭。剩下的頭孢也因為救治霍亂的關係，成不了黃玉淮的首選。

    一次性把兩個待選藥物全部否掉之後，新的問題出現了：「你認為用奈替米星配阿奇黴素？」

    祁鏡想了想，點點頭：「我覺得沒什麼問題。」

    黃玉淮聽了他的答案，臉上神色陰晴不定，最後搖搖頭說道：「不行，阿奇黴素和奈替米星只能選一個，另一個位置得留着。」

    這句話只有簡單的20多個字，算上標點符號都不過30，但信息量非常巨大。

    整張長桌邊因為各自級別和理論基礎的原因，對這句話的理解分成了三個不同的層次。

    高健、胡東升和紀清自然是最低的級別，以為黃玉淮心裏已經有了心儀的藥物。而到了其他專家的耳朵里，就成了阿奇黴素和奈替米星之間有什麼用藥禁忌，所以只能二選一。

    只有祁鏡的想法和他們不同，不過依然沒有完全弄明白其中的道理：「是因為給藥途徑？」

    黃玉淮聽後微微一愣，再抬頭看看周圍，似乎除了他以外還沒人意識到這兩個藥物的一個重要特性。經過剛才的診斷，到後來的用藥篩選，再到現在對於給藥途徑的質疑，他不得不承認祁鏡確實是棵絕佳的好苗子。

    至少在傳染病學方面，這孩子的基礎知識量和各方面的思路都是一流水準。

    這個年紀想達到這個高度，肯定需要長年累月的鑽研和積累，文獻、病例都不能少。或許別人還在讀大一的時候，這小子已經開始接觸臨床了吧。

    黃玉淮在心裏感嘆了兩聲，便回了一句：「確實是給藥途徑。」

    一少一老，一問一答之間看似交待了個問題，但話進了別人的耳朵里卻像什麼都沒說一樣。

    給藥途徑？

    王貴已經感染性休克，那說明細菌和細菌毒素已經入血，這時候都是靜脈滴注最為靠譜。難道靜滴有什麼不妥的地方嗎？還是對病人的身體有負擔？

    「當然不是！」黃玉淮用筆敲了敲手邊的茶杯，淡淡地說道，「你們是不是都熬夜熬糊塗了？旁邊三個小崽子或許懂得少些，但你們都是一線大主任，不應該不知道這兩個藥進不了血腦屏障吧？」

    「奈替米星確實不太知道，但這個阿奇黴素似乎......」

    「都是被這耐藥給害的，平時腦膜炎都用頭孢和喹諾酮，正常情況下進不了大腦，卻可以在腦膜炎的時候進去發揮效果。可是繞過了耐藥抗生素，卻讓我們顧頭不顧腚，阿奇黴素進不了血腦屏障，永遠都進不去。」

    「難道奈替米星也進不去？」

    祁鏡坐在一旁搖了搖頭：「氨基糖苷類里只有阿米卡星能進去，其他都進不去。而且阿米卡星進入大腦後濃度也沒多少，如果只是靜滴的話，對腦膜炎來說確實雞肋了一些。」

    「你知道你還選？」

    祁鏡解釋道：「這不是有鞘內注射嘛，直接把藥物打進腦脊液，強迫抗生素進入大腦不就行了？」

    這正是祁鏡覺得奇怪的，在他看來鞘內注射明顯是個不錯的方法，不知道黃玉淮為什麼要否定。

    「黃老，你應該考慮過鞘內注射吧？」

    「考慮過，不過我想了想還是覺得不太好。」黃玉淮說道，「我以前遇到一個豬鏈球菌病人，也是用的鞘內注射給藥。但因為藥效不夠強，最後誘發了顱內壓升高，腦疝，死亡。」

    祁鏡點點頭。

    現在看來黃玉淮是想分兩條路走，一條透過血腦屏障進入大腦，治療腦膜炎。而另一條則在血腦屏障外，圍攻血液里的細菌。

    「阿奇黴素和奈替米星之間，我還是選奈替米星。」祁鏡說道，「原因我之前也說了，現在病人的腎臟還能用，等過了一段時間真到了需要奈替米星的時候，說不定他的腎臟已經不行了。」

    其實他得出這個結果也是無奈之舉。

    面對多重耐藥+最強藥物組合失效的情況，他實在有些巧婦難為無米之炊的感覺。

    在重生前那會兒，國內已經有了不少新的抗生素出現。不管是藥物作用機制還是藥效強度，都要比老藥來的可靠。

    再看看現在擺在面前的藥物，頗有種小米加步槍的感覺。

    比如替加環素，藥效非常強勁，對複雜性感染有非常好的抑菌效果，但輪到國內上市的時候已經是2012年。還有利奈唑胺，不僅可以對抗耐萬古黴素的細菌，更是對付呼吸道感染和血液感染的一線藥物，但國內就算出現仿製藥也得等到2015年原廠失去專利以後。

    其次的還有達托黴素，抗菌譜和萬古黴素相仿，但卻能對付多重耐藥性極強的陽性菌，是這方面的首選藥。但該藥直到03年也就是去年，才剛在米國通過fda，而到國內上市也得十多年之後了。

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    「可是要考慮頭孢菌素的耐藥問題。」祁鏡說道，「我之前也說了玉enan頭孢運用廣泛，尤其是二三代頭孢，很有可能已經耐藥。」

    面對這種局面，最後還是得由黃玉淮來下最後的決定：「奈替米星+一代的頭孢氨苄，就這麼定了！」

    見祁鏡依然那麼堅持，黃玉淮問道：「如果用奈替米星的話，配合什麼藥？」

    祁鏡說道：「考慮病人現在的情況，我建議直接用青黴素。」

    「不，不行，我還是建議用頭孢菌素。氨基糖苷類不僅可以配合青黴素，和頭孢菌素在一起也能有不錯的效果。」專家d還是對青黴素過敏念念不忘，「麗城的青黴素實在信不過，萬一出現過敏，即使只是皮試陽性，對他的身體也是一種損害。」測試廣告2